Cancer de la prostate

La prostate est une glande qui produit une sécrétion émise à travers l’urètre, avec le liquide séminal et les spermatozoïdes, lors de l’éjaculation. Cette sécrétion représente environ un cinquième du volume du sperme. La prostate est constituée d’une couche glandulaire externe (70% du volume prostatique) et d’un noyau glandulaire interne (30% du volume prostatique). Comme la prostate se trouve en avant du rectum, on peut, par le toucher rectal, palper une région relativement importante de la glande.

La cause est inconnue, quelques facteurs de risque ont été identifiés: l’âge, les habitudes alimentaires, l’hérédité. Si un parent au premier degré (père ou frère) est atteint d’un cancer de la prostate, le risque est multiplié par 2. Ce risque est accru en Occident, probablement en relation avec la consommation relativement importante de viande rouge et de graisses animales.

Ni le dosage du PSA (Antigène Spécifique de la Prostate, protéine sécrétée dans le sang), ni le toucher rectal ne permettent de prouver l’existence d’un cancer de la prostate. Le diagnostic ne peut être formellement établi que par un prélèvement tissulaire (biopsie). L’IRM (Imagerie par resonnance Magnétique) est une étape essentielle pour préciser la localisation de la zone suspecte à l’intérieur de la prostate. Sur la base des images obtenues et en réalisant une fusion de ces dernières avec l’échographie, la biopsie prostatique sera effectuée avec une grande précision ambulatoirement, en anesthésie locale ou avec une légère sédation. La biopsie permet d’établir un grade de tumeur, c’est-à-dire le degré d’agressivité (Score de Gleason) sur la base duquel le traitement sera proposé.

Il y a deux situations très distinctes du cancer de la prostate : le cancer localisé et localement avancé, et le cancer métastatique, qui a déjà essaimé des cellules dans d’autres organes. Le cancer localisé peut se guérir, le cancer avancé peut se soigner mais aura toujours tendance à échapper au traitement à la longue. De nos jours grâce au dépistage, la plupart des cancers nouvellement diagnostiqués sont au stade localisé, donc guérissable.

Trois options sont envisageables :

1. la surveillance active,
2. la chirurgie,
3. la radiothérapie.

La décision dépend de plusieurs éléments et se prend après une réflexion approfondie entre le patient et les soignants. Parmi les facteurs à évaluer il y a le stade (T) et le grade de la tumeur (Gleason). L’état général du patient, ses antécédents, les méthodes à disposition et l’expérience des médecins, enfin le sentiment personnel du patient face aux différentes approches seront les éléments qui permettront le choix du traitement le plus sereinement possible.

La surveillance active

Partant d’une tumeur qui ne semble pas trop agressive (Score de Gleason <7) petite (tumeur non palpable) et d’un PSA bas (<10), on peut se dire que rien ne presse. Ces 3 éléments précités seront régulièrement réévalués (nécessité de répéter éventuellement les biopsies) en gardant en réserve la chirurgie ou la radiothérapie le jour où l’un des paramètres s’aggravera.

• Avantage : pas de traitement immédiat.
• Désavantage : le souci de vivre avec un cancer non traité, le risque de se faire prendre de vitesse par une tumeur petite mais développée près de la capsule et qui la transgressera sournoisement. Il y a également le risque d’être passé à côté de foyers cancéreux plus agressifs lors de la première biopsie.

La prostatectomie radicale

Cette opération vise à retirer totalement la prostate avec son enveloppe (capsule) ainsi que les vésicules séminales et nécessite de rebrancher la vessie sur le canal urinaire (anastomose vésico-urétrale). Les ganglions seront également retirés. Le Centre d’Urologie propose la méthode robot assistée (robot Da Vinci®) qui est l'évolution de la laparoscopie en améliorant la vision et la précision du geste

La radiothérapie

Préconisée plutôt pour des hommes qui ont plus de 70 ans, la radiothérapie peut aussi être indiquée pour des hommes plus jeunes qui présentent des contre-indications médicales à la chirurgie : problèmes cardiaques, pulmonaires notamment. La radiothérapie détruit les cellules cancéreuses à l’aide de rayons dirigés vers la prostate et la région prostatique. Elle peut être interne (brachythérapie ou curiethérapie) ou externe (radiothérapie conformationnelle).

Le traitement focal par ultrasons (HiFU)

les petites tumeurs peu agressives pourront être traitées à l’aide du Focal One, appareil qui concentre des ultrasons sur la partie malade de la prostate et permet son ablation sans recourir à la chirurgie. Le suivi du traitement est assuré par des IRM et le dosage du PSA en suivant le principe de la surveillance active.

Le premier but du traitement est la guérison du cancer. A quel prix ? La prostate et les vésicules séminales produisent, l’éjaculation qui disparaitra complètement avec l’ablation chirurgicale de la prostate Il n’en restera guère non plus après radiothérapie. La jouissance est étonnamment conservée, généralement un peu diminuée. La prostate étant entourée par les nerfs de l’érection qui cheminent le long de la capsule postéro-latérale, tant la dissection chirurgicale que l’irradiation pourra les endommager. Deux ans après le traitement, environ 50% des hommes qui étaient sexuellement actifs au moment du diagnostic auront des difficultés d’érection. De nos jours de nombreux médicaments ou traitements existent pour rétablir une érection permettant la pénétration. La prostate étant située juste au-dessus du sphincter urinaire, son ablation ou son irradiation pourra entraîner des troubles mictionnels sous forme d’incontinence ou d’irritation de la vessie. Ces risques est réduit avec la méthode laparoscopique robot-assistée. Dans le cas d’un cancer de la prostate débutant la guérison est possible tout en conservant la continence et la possibilité de rapports sexuels avec pénétration, avec ou sans aide médicamenteuse.

Seule la chirurgie permet de savoir exactement la nature et l’étendue de la tumeur puisque la prostate une fois enlevée sera analysée dans sa totalité ainsi que les ganglions. Le stade pathologique sera donc déterminé de façon précise. Le PSA 6 semaines après la prostatectomie devra être à 0,0 et le rester par la suite. Dans cette situation, le PSA est incontestable et parfaitement fiable. En cas de dépassement de la capsule à l’analyse de la prostate, et de persistance de PSA ou de sa réapparition (>0,2) une radiothérapie de complément à doses plus faibles, peut apporter une deuxième chance de guérison.

La qualité de la dissection de la prostate est essentielle et la technique robotisée permet une meilleure vision (3 dimensions) et une meilleure précision (pas de tremblement, articulation de l’extrémité des instruments sur six axes avec réduction du mouvement, et disparition de l’effet de bras de levier qu’on peut avoir avec un instrument classique introduit dans la cavité abdominale. Ceci sans oublier la position confortable et ergonomique du chirurgien assis à la console, manipulant ses instruments de façon totalement ambidextre et dans l’axe de sa caméra 3D.

C’est pourquoi la prostatectomie effectuée avec le robot Da Vinci est devenue la technique chirurgicale de référence. A l’heure actuelle, plus de 85% des prostatectomies radicales sont effectuées aux Etats-Unis à l’aide du robot Da Vinci.

La laparoscopie robotisée est une technique dite « mini-invasive » qui permet, grâce à l’emploi d’un télémanipulateur avec une vision en trois dimensions, de recréer les conditions d’une intervention classique, mais en étant assis à une console proche du malade. Les améliorations apportées par la technologie du robot sont multiples. Les principaux avantages concernent tant le patient que le chirurgien.

Pour le patient :

• Sécurité accrue
• Précision de dissection
• Petites incisions
• Avantages combinés de la chirurgie mini-invasive :
• Diminution du saignement
• Diminution des infections
• Diminution de la douleur
• Hospitalisation et convalescence raccourcies

Pour le chirurgien :

• Vision exceptionnelle en 3D
• Facilité d’accès à des sites opératoires difficiles
• Position ergonomique
• Précision des gestes par la diminution du saignement, la réduction des mouvement et la rotation des instruments sur 6 axes